Multan a prepaga por no informar previamente la falta de cobertura de una internación que luego intentó cobrar

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La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Tributario confirmó una sentencia contra una empresa de medicina prepaga y un sanatorio porque no le informaron a un paciente que el profesional interviniente no figuraba en la cartilla del plan contratado.

En este caso, la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor (DGDyPC) le impuso a Medicus y al Sanatorio Otamendi y Miroli multas de $40.000 y $ 25.000, respectivamente, por infracción al artículo 4 de la ley 24.240, y ordenó proceder a la publicación de lo resuelto en el cuerpo principal del diario “Clarín”.

Según la denuncia realizada por el damnificado, ante la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, fue trasladado desde su domicilio en la provincia de Buenos Aires hasta el nosocomio, donde le habrían manifestado que -conforme los datos que surgirían de su carnet de afiliación y el plan médico del que gozaba- todos los gastos estarían cubiertos, sin límites ni topes.

Pero a los pocos días le informaron que debía pagar una factura, ya que el profesional a cargo de la operación no estaba incluido en la cartilla. Por ese motivo, realizó una queja administrativa, que derivó en la sanción económica.

Ambas condenadas concurrieron a los tribunales para cuestionar la decisión. Allí, adujeron que la autoridad de aplicación carecía de facultades para imponer la multa, pues se venció en exceso el plazo previsto en el artículo 7 de la ley 757 para que aquella emitiera una resolución definitiva.

Además, pidieron que se dicte la inconstitucionalidad de la norma cuya infracción se les endilgaba, porque somete a la vía administrativa una controversia regida por el derecho privado y entre privados, respecto de una actividad que no es monopólica ni reviste el carácter de servicio público.

Esa circunstancia implicaba -para los apelantes- un apartamiento de las garantías de inviolabilidad de la defensa en juicio y de “juez natural”, en flagrante violación a su derecho de propiedad.

Además, la prepaga agregó que el afiliado fue debidamente informado, ya que del reglamento general de la prepaga, que el denunciante adjuntó a su denuncia y cuyo contenido debía conocer, surgía que para poder acceder a la cobertura sin límite y sin tope debía utilizarse el cuerpo médico del plan correspondiente. Enfatizó que el paciente optó por contratar un profesional no contemplado en la cartilla, con la consiguiente pérdida de la cobertura integral.

“Del texto de la norma 757 surge de modo claro que el legislador no ha fijado un plazo de caducidad del trámite a favor del sujeto imputado, esto es, un plazo en el que el órgano competente debe sustanciar y concluir el procedimiento y cuyo incumplimiento extingue el poder sancionatorio del Estado”, indicaron los camaristas Carlos F. Balbín, Mariana Díaz y Fabiana Schafrik de Nuñez.

En ese punto, destacaron que “el mandato normativo dirigido al órgano responsable de resolver el procedimiento no está vinculado con el poder sancionador estatal y tampoco le atribuye -por caso- carácter ‘perentorio’ o ‘improrrogable’”.

Desde el punto de vista de los jueces, “no se trata de un plazo de caducidad del trámite en perjuicio del poder persecutorio del Estado, sino que el legislador simplemente creó un mandato dirigido a la Administración cuyo incumplimiento puede eventualmente llevar responsabilidad disciplinaria respecto del agente -sanción- en el marco de la relación de empleo público”.

“Como regla general, la existencia de una regulación específica que someta ciertas entidades al contralor de otra autoridad administrativa no impide la actuación de la autoridad de aplicación local a los fines de determinar el cumplimiento de la normativa tutelar consagrada en la ley 24.240; máxime cuando en el ordenamiento jurídico no existe principio alguno que impida atribuir competencias concurrentes o incluso superpuestas a más de un órgano. En virtud de lo expuesto, la DGDyPC es competente para aplicar la sanción”, consideró el juez Balbín en su voto, que luego fue acompañado por el resto de los camaristas.

“Encontrándose comprendida la prestación de servicios médicos dentro del ámbito de aplicación de la ley 24.240, es bajo el prisma de la normativa tutelar en ella consagrada que debe juzgarse el cumplimiento de los deberes impuestos al proveedor”, remarcó la sentencia del caso “Medicus SA c/ GCBA sobre recurso directo sobre resoluciones de defensa al consumidor”.

El artículo 4 de la LDC indica que el prestador debe brindar al consumidor, en forma cierta y objetiva, una información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre los alcances del servicio.

Y en ese sentido, al analizar las pruebas, señalaron que no se pudo constatar que la empresa prepaga haya suministrado información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características del plan contratado, ni que dicha información haya sido recibida y aceptada por el consumidor. Esto se debió a que el reglamento que presentó en la contestación de la demanda no se encontraba suscripto por el denunciante.

Además, manifestaron que el mismo fue impreso tres años después de la fecha de suscripción, por lo cual no se podría inferir que esas hayan sido las condiciones y características del plan original.

Desde ese punto de vista, Balbín señaló que “no es razonable que la mera entrega del reglamento de la prepaga satisfaga per se el deber de información”.

“Es claro que la comunicación realizada por la prestataria no supone información detallada, eficaz y suficiente. A su vez, los costos de la internación del afiliado estuvieron inicialmente a cargo de la prepaga pero, al tercer día de internación, le fue denegada la cobertura. En ese estado de cosas, lo cierto es que el denunciante o sus familiares pudieron razonablemente considerar, al momento de su ingreso, que el plan contratado cubría todo lo atinente en su internación”, sostuvo el juez.

Y para el caso concreto, dijeron que la prepaga debió haber precisado, con detalle, el alcance de la cobertura, habida cuenta de que dicha circunstancia podía previsiblemente prestarse a confusión.

En cuanto al sanatorio, indicaron que el paciente fue admitido, por lo que, en todo caso, aquel debió haber extremado, en su calidad de institución prestataria del servicio, los recaudos a fin de brindarle información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre los alcances del servicio asistencial.

De este modo, confirmaron la procedencia de las multas cuestionadas.

Conocimiento previo e informado

Miriam R. Feigelman, en el artículo “El derecho a la información y el trato digno en las relaciones de consumo”, explica que este consiste en toda la información que el proveedor debe brindar, aunque no lo solicite, al consumidor, dado que probablemente por desconocimientos técnicos este no la conozca.

Por tal motivo, agrega la especialista, es una obligación del proveedor informar al consumidor para que se le disipen todas las dudas y pueda decidir libremente si contrata determinado producto o servicio.

“Lo que generalmente ocurre es que se le brinda información parcializada o que lo lleva a confusión, y luego, frente al reclamo del consumidor, se le indica que fue informado, pero en realidad lo que le habían informado era confuso y se aprovecharon de su desconocimiento”, destaca Feigelman.

A fin de evitar ser inducido a error, la información debe ser clara y precisa, para que no sea necesario que el consumidor sea experto en la materia para poder comprender cuáles son las condiciones.

De este modo, se tiende a evitar una situación abusiva e impedir que el usuario se vea obligado sorpresivamente a cumplir con condiciones de las que nunca tuvo conocimiento.

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Fuente: Erreius