Reafilian cautelarmente a una embarazada ya que la prepaga no demostró que haya falseado su declaración jurada

Imagen del articulo

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal le ordenó a una empresa de medicina prepaga que reincorpore cautelarmente a una mujer embarazada que había sido dada de baja tras ser acusada de falsear su declaración jurada de ingreso.

Para los jueces de la sala III, la rescisión del contrato de afiliación resultaba -prima facie- arbitraria porque no se le dio a la mujer una explicación fundada de por qué consideró que ella sabía y había omitido denunciar su embarazo después de haber completado su declaración jurada; máxime si la decisión de la accionada es más gravosa para la actora que para la demandada disponer su reincorporación.

En el caso “M. C. M. C. c/OSDE s/amparo de salud”, la actora indicó que se afilió a la demandada en noviembre de 2018, completando la declaración jurada de ingreso con los datos de los que tenía conocimiento respecto de su estado de salud.

Relata que poco tiempo después sufre náuseas, se hace una prueba de embarazo “Evatest”, concurre a una consulta con un médico ginecólogo y obstetra de la cartilla quien, luego de una análisis de laboratorio y ecografía, le confirma que estaba embarazada; así como que la prepaga le comunicó, en definitiva, su decisión de rescindir el vínculo despojándola arbitrariamente de cobertura médica.

El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa que proceda a reestablecer la afiliación de la señora en el plan “NEO” que poseía y, en consecuencia, la cobertura médico asistencial correspondiente, contra el pago de los aportes que correspondan, hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Contra esa decisión, la firma interpuso la apelación ya que, desde su punto de vista, la accionante omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que estaba cursando un embarazo de 10 semanas. Finalmente, y en forma subsidiaria, solicitó que se proceda a la readecuación de la afiliación autorizando la valorización de su cuota.

Los camaristas recordaron que “las medidas cautelares están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra. De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo solo definible en la sentencia final-, ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan solo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris”.

“En cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por la actora y que invoca la recurrente, cabe señalar que todo ello obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares, el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión”, explicaron los jueces.

En este sentido, los magistrados Guillermo Antelo y Graciela Medina advirtieron que la rescisión del contrato de afiliación de la actora por la empresa accionada resultaba -prima facie- arbitrario, porque no se le informó por qué consideró que la afiliada sabía y omitió denunciar cierta patología después de haber completado su declaración jurada.

“En este contexto cautelar no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de la actora, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados otorgan sustento suficiente al pedimiento cautelar impetrado. Es por ello que frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación de la amparista, de modo de no alterar la situación hasta que se decida la cuestión de fondo”, agregaron.

“Hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, impresionan como más gravosas para la accionante las consecuencias derivadas del rechazo de la cautelar solicitada, que para la demandada disponer su reincorporación, sin que corresponda, en este estado larval la adecuación de la cuota de afiliación solicitada en subsidio”, especificaron.

De esta manera, confirmaron la sentencia interlocutoria apelada.

En el artículo “Contrato con empresas de medicina prepaga: el peligro de las cláusulas abusivas”, publicado en Erreius online, Guillermina Pieroni explica que “este tipo de contratos tiene como característica limitar la posibilidad de discutir sus cláusulas por la parte adherente, lo que suele derivar en situaciones abusivas que se suscitan en el transcurso de la vida del contrato, aprovechadas por quienes han redactado dichas condiciones”.

En tal sentido, destaca que “siendo la empresa de medicina prepaga quien reviste el principal interés en la realización de los exámenes médicos que requiere y quien obtendrá además los beneficios de contar con información adicional a fin de aceptar o no la afiliación del solicitante, recae sobre dicha empresa la carga de efectuar las diligencias y exámenes previos que estime necesarios, no pudiendo imponerle al usuario la obligación de solventar los gastos que se generen”.

Fuente Erreius